李东升医生的科普号

当前，光动力治疗鲜红斑痣的疗效已经得到了临床的广泛认可，但脉冲染料激光（PDL）作为此前鲜红斑痣治疗的标准手段，依然有其临床应用价值。在什么时机选择哪种治疗方案是我们较为关注的热点问题。 PDL对于1岁以内的患儿，尤其是6月龄内的婴幼儿，是较好的治疗方法。这主要是因为婴幼儿表皮薄，皮肤中胶原蛋白少，黑素细胞含量也比较少，有利于光线的穿透。有关PDL的治疗时机，有研究主张在出生后7～14d即可开始治疗，这样当儿童在满6个月之前就可以完成3次以上治疗，消退率可达50％以上。对于12岁以下的儿童，初始的5次治疗内通常也可获得平均40％ ～50％的改善率，深皮肤患者需要治疗次数更多。PDL对于成人鲜红斑痣也被证实可以取得一定疗效，但相较于婴幼儿可能需要更多治疗次数，且大部分(70％)患者在多次治疗后难以达到病灶的完全清除。 光动力（PDT）作为治疗鲜红斑痣的一种有效方式，具有非侵入性，并兼顾有效性及安全性的特点，是当前鲜红斑痣的一线治疗方法。在一项长达18年的随访临床研究中，数据显示接受PDT治疗的鲜红斑痣患者能够获得长期稳定疗效并且未见复发，具有较好的优越性。当前，大量临床研究报道光动力疗效更优于脉冲染料激光，且光动力治疗颜色消退均匀，适用于大面积毛细血管畸形。 目前普遍认为1岁以内鲜红斑痣首选脉冲染料激光，而1岁以上，尤其是大面积红斑或激光无效者应优先考虑光动力治疗。

前面我们提到在婴幼儿期单次、短暂接触全身麻醉对神经发育无害，但鲜红斑痣全麻下光动力治疗患者往往需要接受多次全麻下的治疗，那多次全麻的安全性如何？也有很多学者关注并进行了深入探讨，这里展示的就是前面提到的另一项重要临床研究：梅奥儿童麻醉安全（Mayo Anesthesia Safety in Kids，MASK）研究。 该研究是由美国梅奥医学中心发起的大型队列研究：主要是探讨儿童反复多次施行全麻的安全性。该研究比较了儿童 3 岁前未接受、接受过单次和接受过多次全麻3 种情况，在2018 年公布了其结果。 研究结果显示：3 组儿童在 8～12岁，15～20 岁时的智商以及发育等均没有差异。与未接受麻醉的儿童相比，经过多次全麻的儿童父母报告的行为问题（如注意力不够集中等）似乎略有增加，但不一定有因果关系。总体而言，安全性是可靠的。该研究2018年发表于国际麻醉学领域顶级期刊《麻醉学》（anaesthesiology）杂志。

前面提到开展全麻下海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣的必要性，但很多患者及家长对全麻的安全性较为疑虑，尤其是儿童全麻，是否会对儿童的智力及发育等造成影响，对此，专家学者做了一系列研究，其中最著名也是最重要的是两个临床研究。 第一个是由澳大利亚默多克儿童研究所领衔开展的婴儿期接受全身麻醉是否可能影响儿童认知功能发育的全球多中心前瞻性随机对照研究（这是临床研究中级别最高，支持力度最强的研究），研究共纳入2007年～2013年期间共532例患儿，在历经7年的临床研究后得出以下结论：婴儿期暴露于全身麻醉1小时内（注意：海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣一般麻醉时间均不超过半小时）不会增加2岁时不良神经发育预后风险；同时全身麻醉不会导致婴儿实质性神经毒性。该部分研究2016年发表于国际顶级权威期刊《美国医学会杂志》(The Journal of the American Medical Association，JAMA)。此外，该研究进一步发现，研究中的儿童在5岁时接受了包括智商分数、记忆力、注意力、执行能力以及他们的行为表现等一系列测试，结果发现智商测试得分和其他一系列神经认知功能测试结果都没有显著差异。该研究提供了迄今为止最有力的证据：在婴幼儿期单次、短暂接触全身麻醉对神经发育无害。该部分研究结果2019年发表于另一国际顶级权威期刊《柳叶刀》（Lancet）杂志。

当前，很多医院都开展了全麻下海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣，我院（武汉市第一医院）皮肤科全麻下光动力治疗更是需要提前三周才能预约上。总体而言，选择全麻下治疗的患者人数远远超过非麻治疗患者，其基本原因如下： 1.海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣存在有较为明显的疼痛，而无痛诊疗及舒适化医疗是现代医学的发展趋势。 2. 海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣出现治疗疼痛临床极为常见，几乎高达百分之百。这种疼痛具有一定的特性，表现为以烧灼感、针刺或刺痛感等复合感觉为主，从轻度疼痛到严重疼痛个体差异较大，且产生机制尚未完全阐明。 3.这种光动力治疗疼痛较为剧烈，其疼痛峰值与分娩痛相当。 4.接受海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣的患者有相当大的比例是儿童，儿童身心未发育成熟，合作性差 对未知操作较为恐惧，很难沟通配合，而治疗过程中又要求患者相对制动，因此需要全麻下治疗。 5. 一些特殊部位的鲜红斑痣，在治疗时需要特殊体位，也需要全麻下才好治疗。

在海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣后一旦出现了创面感染，就需要及时处理、干预，其基本原则如下：1.预防为主。尤其是对小朋友，一定要做好术后护理，看好小朋友的手，不挠、不抓、不蹭，用药适量均匀，术后至少一周内仅用生理盐水清洗创面等。2. 一旦出现创面感染，则需要专业的清创或护理。需要清创的应尽快到医院处理创面，早期清创，清除坏死组织，及时封闭创面，同时在专业医护的指导下加强护理，为创面的愈合创造条件。3. 为控制创面感染，在出现创面感染的早期迹象时，即应尽早进行抗生素干预，比如我们经常会用到的百多邦或者夫西地酸乳膏外用等。一旦出现较为明显的创面感染的风险，比如出现厚痂，且痂下有积脓等，我们应该在清创及外用治疗的基础上积极采用系统性抗生素的介入，比如口服头孢克洛、阿奇霉素或联合应用等。应用抗生素时应注意结合实际病情。

当前，海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣疗效得到了临床的一致肯定，但如果治疗后护理不当则可能会出现继发感染的风险。本文就治疗后创面感染的病原学特征做一简单介绍。概况起来，当前海姆泊芬光动力治疗鲜红斑痣出现的创面感染病原菌具有以下特征：1.多为细菌感染。病原菌检测结果为革兰氏阴性菌所占比重最大，其中铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌最多；革兰氏阳性菌中以金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌为主。真菌感染所占比重10%~15%，其中以白色假丝酵母菌为主。2.有菌群交替现象。同一患者在不同治疗时期，可发生菌群变化。有研究表明在1~7 d内感染菌主要是革兰氏阳性球菌，8 d后革兰氏阴性杆菌逐渐增多，并成为主要感染菌群，真菌感染也相继增多。且鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等病原菌已成为医院获得性感染的常见菌群，有时和金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌等一起造成混合感染。3.在感染的病原菌中，多数是条件致病菌。这些条件病原菌对于正常人体并不会导致感染，而发生在免疫防御功能受损的患者身上却非常容易引起感染。4.感染创面病原菌耐药性日益增加， 感染创面的菌株也发生变化。多重耐药菌株的出现及增多给创面感染的预防与治疗工作带来了更高的挑战。

近年来，光动力学疗法(photodynamic therapy，PDT )因其较好的疗效和较高的安全性在鲜红斑痣治疗领域引起了较多的关注。 PDT原理是通过病灶局部的选择性光敏化作用来破坏病理性靶器官、靶组织或靶细胞。具体来说就是光敏剂在靶细胞相对选择性聚集，当给予吸收了光敏剂的病变部位适当波长的光照，通过光敏剂介导的以及氧分子参与的能量和（或）电子转移，在病变组织内产生具有细胞毒性的活性氧 (reactive oxygen speeies，ROS )(比如单态氧等 )，通过氧化损伤作用破坏靶部位细胞器的结构和功能，引起靶细胞的凋亡和坏死。 近年发表的为期三年的大样本临床研究证实PDT成功用于鲜红斑痣的治疗，至今已有大量PDT成功治疗鲜红斑痣的文献报道。 在多个8 ～12 年不等的长期随访临床研究中，PDT作为治疗鲜红斑痣的一种有效方式，具有非侵入性以及较高的有效性及安全性。 在一项长达18 年的随访中，接受PDT治疗的鲜红斑痣患者均获得长期稳定疗效并且未见复发。事实上，已有大量临床研究比较了PDT与 PDL的疗效，认为光动力疗法其效果更优于脉冲染料激光 。 此外，PDT治疗颜色消退均匀，适用于大面积毛细血管畸形。其副反应以及并发症包括光毒性反应、色素变化、结痂或皱缩以及瘢痕形成等，术后护理是治疗中非常重要的一环。 当前对鲜红斑痣的治疗方案选择普遍认为：1岁以内依然首选脉冲染料激光，对于1岁以上尤其是大面积红斑或激光无效者应首选光动力治疗。

鲜红斑痣的本质是先天性真皮层毛细血管微静脉畸形，其病变血管随着患者年龄增长出现进行性扩张，导致病灶变暗、增厚、结节生成。研究发现在46岁时，70％患者出现肥厚和结节。关于鲜红斑痣的治疗，目前常用方法是脉冲染料激光 (pulsed dye laser，PDL)和光动力学疗法，本文就前者做一简单介绍。 PDL依然是当前国内外鲜红斑痣治疗的金标准，其原理是使用血红蛋白吸收峰值较高的波长，大量血红蛋白选择性吸收激光光能转化为热能后被破坏进而形成血栓并造成弥漫性血管阻塞，同时血管内皮细胞也受到一定程度的破坏，使血管闭塞从而达到治疗血管性疾病的目的。 当前，大量研究报道婴幼儿及儿童鲜红斑痣利用PDL被成功治疗。尤其对于6月龄内的婴幼儿，因为具有更薄的表皮、更少的胶原蛋白和黑素细胞含量，有利于光学穿透，因而具有较高的病灶清除率。 目前主流研究认为在患者出生后第1-2周即可进行PDL治疗 ，这样在儿童半岁之前就可以完成3次以上治疗，消退率可达50％以上。对于成人鲜红斑痣也被证实确有一定疗效，但相较于婴幼儿需要更多治疗次数，且大部分 (70％)患者在多次治疗后难以达到病灶的完全清除。 目前认为，鲜红斑痣病灶血管的解剖学及形态学特点、表皮黑色素含量、表浅血管的光学屏障作用、激光治疗后血管的新生及再生都可影响激光疗效。

经常会有患者或家属会询问，光动力治疗鲜红斑痣究竟应不应该结痂？结痂是不是就说明治疗效果比较好？武汉市第一医院皮肤科李东升谈到光动力术后结痂，我们首先要了解光动力治疗为什么会结痂。光动力疗法有三个要素：光、光敏剂和氧。光动力治疗的基本原理是特定波长的光照使组织吸收的光敏剂受到激发，激发态的光敏剂又把能量传递给周围的氧，生成活性氧，后者可引起靶组织或靶细胞坏死或凋亡。在生成活性氧的过程中，因光化学反应会产生高温高热等能量，同时可产生较多炎症介质，这是术中以及术后一段时间内照光区域皮肤红肿、疼痛甚至糜烂、渗出、结痂的主要原因。 伤口或者创面结痂是机体的生理过程，其本身不会对疗效产生影响。如果创面反应较重的话，适度的薄痂甚至对创面有一定的保护作用，但这并不意味着光动力治疗必须要结痂。需要明确的是，无论是薄痂还是厚痂实际上都是光动力治疗的副反应之一，跟疗效并没有相关性，所以，没有结痂大可不必担心疗效。

光动力治疗鲜红斑痣术后如果出现了结痂，需要根据痂的性质与厚薄采用不同的护理方法。对于薄痂一般只是注意护理即可，比如适量应用湿润烧伤膏或者重组人表皮生长因子凝胶，用生理盐水进行适度的创面清洁等。但对于厚痂则需要小心，因为厚痂比较容易出现痂下感染，一旦出现感染，则很容易有疤痕形成。一旦出现厚痂，我们首先是要分析原因：是否因为护理不当？比如看护不够，小朋友搔抓刺激了？或者是因为能量设置过高，病人皮损区域光化学反应过重所引起？还是病人本身皮肤较为敏感，容易出现较重的反应？等等。其次，对于厚痂，我们需要应用一定的抗生素治疗，外用百多邦或者夫西地酸乳膏，必要时加用口服抗生素等。在抗感染的前提下，待痂皮自行脱落，勿强行撕脱。 对于有痂下积脓或者有较多渗出的，建议到医院面诊，由主治医师决定是否需要进行清创处理。一旦出现厚痂且继发感染，多半后期会有一定的疤痕形成，轻度疤痕一般在痂皮脱落、炎症消退后外搽硅酮凝胶、喜辽妥等抑制疤痕增生的药物多数可以慢慢恢复，恢复较慢或不够理想者可以采用激光修复治疗。